MỘT SỐ QUY ĐỊNH VỀ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

TOÀN QUỐC NĂM 2017

(Kèm theo Công văn số 16/CV-TCHC ngày  18/7/2017 của Phòng Tổ chức Hành chính)

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế năm 2014; Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 và các quy định liên quan đến nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và mức hưởng đối với tuyến chữa bệnh, có một số nội dung cần lưu ý như sau:

1. Về việc đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu:

1.1. Tuyến khám chữa bệnh:

Theo quy định hiện có 4 tuyến khám chữa bệnh, bao gồm:

- Tuyến xã;

- Tuyến huyện;

- Tuyến tỉnh;

- Tuyến trung ương.

1.2. Đăng ký tuyến khám chữa bệnh:

Tùy thuộc vào đối tượng mà được phép đăng ký tuyến khám chữa bệnh nhất định:

- Đối với tuyến xã và tuyến huyện áp dụng cho tất cả các trường hợp không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở khám chữa bệnh.

 Ngoại trừ các trường hợp được đăng ký khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương, có các trường hợp sau:

+ Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh không có cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc có nhưng không đáp ứng được việc khám chữa bệnh ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Giám đốc Sở Y tế sau khi có sự thống nhất bằng văn bản của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.

+ Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh được đăng ký khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương do Giám đốc Sở Y tế quy định sau khi có sự thống nhất bằng văn bản của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.

- Các trường hợp đặc biệt:

          + Tại bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện C Đà Nẵng, bệnh viện Thống Nhất thuộc Bộ Y tế:

Áp dụng đối với đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe theo Hướng dẫn số 52/HD-BTCTW ngày 02/12/2005.

+ Tại phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh:

Áp dụng đối với đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh, thành phố.

          + Tại cơ sở khám chữa bệnh thuận lợi nhất trên đất liền nếu trên các xã đảo, huyện đảo không có cơ sở khám chữa bệnh:

Áp dụng đối với người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo.

+ Tại các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương:

Áp dụng đối với người có công với cách mạng, người đủ 80 tuổi trở lên, người công tác trong quân đội khi nghỉ hưu và tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc tuyến tỉnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế:

2.1. Trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh:

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

- Khi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

- Khi chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

- Khi chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

 

2.2. Trường hợp được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

-Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha, mẹ đẻ, vợ/chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

2.3. Trường hợp được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh:

Các đối tượng còn lại.

2.4. Mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ nay đến hết ngày 31/12/2020; Từ ngày 01/01/2021: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh.

3. Cách nhận biết mức hưởng bảo hiểm y tế:

Theo quy định tại Quyết định số 1351/QĐ-BHXH ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế, mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 04 ô:

Qua đó người tham gia bảo hiểm y tế có thể nhận biết được mức hưởng bảo hiểm y tế thông qua ký hiệu nhóm đối tượng ghi ở ô thứ nhất  và mã số ghi ở ô thứ hai trên thẻ như sau:

3.1. Ký hiệu bằng số 1:

- Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.

- Ví dụ:

 

3.2. Ký hiệu bằng số 2:

 - Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.

- Ví dụ:

 

3.3. Ký hiệu bằng số 3:

- Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.

- Ví dụ:

 

3.4. Ký hiệu bằng số 4:

- Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.

- Ví dụ:

 

3.5. Ký hiệu bằng số 5:

- Được quỹ BHYT thanhtoán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

- Ví dụ: